Nieuwe serie: tandarts en tandtechnicus

Kennis van de tandtechnische mogelijkheden is voor een tandarts niet vanzelfsprekend, maar wel nodig. Andersom is het nuttig dat de tandtechnicus een idee heeft van wat de tandarts kan en wil bereiken. Daarom laten we regelmatig een tandarts aan het woord over zijn of haar samenwerking met de tandtechnicus. Dit keer aandacht voor complexe werkstukken ten behoeve van oncologie-patiënten.

De opstelling is uitgangspunt
Bij de patiënt die een resectie heeft moeten ondergaan, zijn de posities van de implantaten voor een eventuele verschroefde constructie vaak verre van optimaal. Soms moeten deze op de meest vreemde plekken worden geplaatst, zoals in het zygoma of in het pterygoïd. Toch zijn niet de implantaatposities leidend bij de planning van de constructie. Dat is altijd de opstelling. Wanneer die in samenwerking tussen tandarts en tandtechnicus is gemaakt, worden er met en zonder patiënt CT-scans van gemaakt. Deze gegevens worden in de planningsoftware ingevoerd, waarna gezamenlijk wordt gebrainstormd welk resultaat in de specifieke casus te bereiken is en welke tandtechnische technieken hiervoor ter beschikking staan. Vanzelfsprekend wordt daarbij rekening gehouden met de wensen van de patiënt. Was deze in het verleden al blij dat er überhaupt nog een prothetische constructie gemaakt kon worden, nu heeft de patiënt ook esthetische wensen. Om hieraan tegemoet te komen heeft Wouters het concept van de customized esthetics ontwikkeld. De crux hiervan is dat elk kunstelement in de constructie individueel van porselein wordt vervaardigd. Op deze manier wordt met behulp van cadcam-technologie de esthetiek van de constructie aangepast aan de individuele patiënt.

Eigen elementen
Hoewel verschroefde vastzittende constructies op implantaten de patiënt een groot comfort bieden, zijn deze werkstukken lang niet altijd de enige optie na een kaakresectie. Voor Doke Buurman blijven de eigen gebitselementen de te prefereren pijlers. Deze voorkeur komt ook voort uit het gegeven dat bij bestraalde patiënten de gingiva en mucosa minder geschikt zijn als peri-implantaire weefsels. Daarom is het niet zonder meer geïndiceerd om implantaten als pijlers voor een constructie te kiezen. Er wordt ook regelmatig gekozen voor een constructie met telescoopkronen op eigen elementen. Hierop worden dan de conuskronen aangebracht. Ook voor deze dubbelconstructies is een goed overleg tussen tandarts en tandtechnicus cruciaal. Niet elk tandtechnisch laboratorium heeft voldoende kennis en ervaring met telescoopconstructies. Dan is het risico op falen van de constructie groot, bijvoorbeeld omdat als gevolg van een verkeerd ontwerp de krachten op de pijlers te ongunstig zijn. Het falen van een constructie is zelden aan de patiënt te wijten. Wanneer deze door de mondhygiënist goed geïnstrueerd en begeleid wordt, blijkt de patiënt zelfs in moeilijke situaties in staat te zijn pijlers en semi-vaste constructies goed schoon te maken.

Langdurig
Dankzij een goed ontwerp en de juiste attitude van de patiënt gaan de constructies veelal verrassend lang mee. Deze duurzaamheid is een aspect dat in de huidige tijd ook van de kant van de zorgverzekeraars wordt ingebracht. Elke constructie functioneert na een aantal jaren echter op zich nog naar behoren, maar het is onvermijdelijk dat op een bepaald moment bijvoorbeeld de kunstelementen aan vervanging toe zijn. Met het oog op dit soort correcties geldt voor elke constructie dat deze bereikbaar, flexibel en aanpasbaar moet zijn. Belangrijke vereisten waarvoor tandtechnicus en tandarts gezamenlijk kunnen zorgen. Zoals door in beginsel geen gecementeerde constructies te plaatsen. Deze moeten voor een uitbreiding of correctie immers stuk gemaakt worden en "daar houden wij niet van", stelt Doke.

Vakmanschap
Een andere voorwaarde voor duurzaamheid is de bekwaamheid van de makers. Michiel Wouters benadrukt dat een constructie door een capabele tandarts geplaatst dient te worden en dat een streng regime van nazorg wordt gehandhaafd. Iedereen kent wel de patiënt die met de nazorg een loopje neemt met als gevolg dat zich na een jaar zonder nacontrole meer problemen voordoen dan bij tijdige, periodieke nazorg. Doke ervaart overigens over het algemeen geen problemen voorafgaand aan de plaatsing van een werkstuk. Meestal zijn de patiënten vanwege de customized esthetics voor de afwerking namelijk al in het tandtechnisch laboratorium geweest. Daar wordt automatisch ook gekeken naar de pasvorm van het werkstuk. Als die niet optimaal zou zijn, wordt dit al voor de plaatsing ervan gesignaleerd.

Afmaken in het lab
Een belangrijk motiverend aspect van het afmaken van een werkstuk in het tandtechnisch lab met de patiënt erbij is dat deze ervaart hoeveel aandacht en tijd aan het werk wordt besteed. Dit zal de patiënt stimuleren ook van zijn kant er zorgvuldig mee om te gaan. De afgemaakte constructie wordt in het laboratorium geregeld tijdelijk geplaatst om een dag nadien door de MFP-tandarts definitief te worden geplaatst. Dit heeft als voordeel dat de weke delen enigszins tot rust zijn gekomen en een eventuele drukplaats al kan worden verwijderd. Het belangrijkste voordeel is dat deze gang van zaken rust in het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde brengt. De tandarts hoeft niet bang te zijn dat het werkstuk niet zou passen of niet aan de verwachtingen van de patiënt voldoet. Door diens bezoek aan de tandtechnicus is zo goed mogelijk aan zijn wensen tegemoet gekomen. Onder meer door de mogelijkheden die de cadcam-technologie biedt, is het resultaat zodanig dat de patiënt soms tot tranen toe geroerd raakt.

Materiaalselectie
Qua materiaalkeuze bij verschroefde constructies gaat de voorkeur voor de onderstructuur uit naar titanium of zirkoniumoxide. De elementen worden liefst van porselein gemaakt, ook omdat dit materiaal homogeen is, de minste plaqueretentie geeft, goed te polijsten is en niet slijt. Deze eigenschappen heeft een tandtechnisch composiet in iets mindere mate. Toch zijn er patiënten bij wie voor composiet wordt gekozen, vooral in de semi-vaste constructies. Omdat deze constructies kunnen worden uitgenomen zijn ze gevoeliger voor beschadiging. Composiet is dan eenvoudiger te herstellen.
Deze overwegingen over de materialenkeuze laat zien dat de tandtechnicus heel geschikt is om de verbinding te maken tussen de meer restauratieve tandheelkunde met facings, kronen en bruggen en de meer reconstructieve prothetische tandheelkunde. Restauratieve technieken en methoden passen uitstekend in de prothetische tandheelkunde. Zo zijn mondfoto’s en een set-up ook voor prothetische constructies uitermate nuttig om een blueprint (‘bouwplan’) van de totale behandeling op te stellen. De MFP-tandarts zorgt voor de input vanuit de chirurgie en de prothetiek, de tandtechnicus laat zien welke tandtechnische oplossingen te bieden zijn. De intensieve samenwerking in de beginfase zorgt niet alleen voor een goed verloop van de behandelingen, maar geeft beiden ook inzicht in de meerwaarde van het combineren van twee vakgebieden.

Teamwork stimuleert
Een woord dat kenmerkend is bij de vervaardiging van complexe constructies is creativiteit. Deze kwaliteit komt niet zomaar uit de lucht vallen. Creativiteit in de tandheelkunde ontstaat als tandarts en tandtechnicus met de gegevens van de patiënt bij elkaar gaan zitten en samen communiceren over wat er mogelijk is om aan de behandelvraag van de patiënt tegemoet te komen. In deze samenwerking hoort de tandtechnicus welke behandelopties door de tandarts te verwezenlijken zijn. De tandarts verkrijgt kennis van alle mogelijkheden die de moderne tandtechnicus qua materialen, digitale technieken en verankeringsmethodes kan leveren. Zo ontstaat uit teamwork creativiteit, zeker als beiden gedreven zijn om voor de patiënt een zo goed mogelijk behandelresultaat te verkrijgen. In de bijzondere tandheelkunde is deze samenwerking niet minder dan een vereiste. Maar geldt dit niet ook voor alle behandelingen waarbij de tandarts zijn of haar tandtechnicus inschakelt?

Tekst: Jip Kreijns.
Foto: Doke Buurman.

Deze serie is een coproductie van VLHT en NVGPT.