Serie 'tandarts en tandtechnicus': 'dental engineering'

Kennis van de tandtechnische mogelijkheden is voor een tandarts niet vanzelfsprekend, maar wel nodig. Andersom is het nuttig dat de tandtechnicus een idee heeft van wat de tandarts kan en wil bereiken. Daarom laten we regelmatig een tandarts aan het woord over zijn of haar samenwerking met de tandtechnicus. Dit keer aandacht voor 'dental engineering'.

Het is niet eenvoudig om een al lang bestaand begrip een andere betekenis te geven. Zo wordt het begrip ‘tandtechnicus’ geassocieerd met een vakman die handmatig bezig is met prothesen, kronen en dergelijke. Deze associatie gaat niet meer op. De moderne tandtechnicus zal evolueren tot een vakman die samen met de tandarts de digitale workflow construeert. Het in het buitenland gebruikte begrip dental engineer, eigenlijk een letterlijke vertaling van tandtechnieker, voelt passender bij een technieker die gebruik maakt van de nieuwste (digitale) technieken. 

Planning
Het is Joël Kortes die deze moderne benaming oppert. Hij is als prothetisch tandtechnicus werkzaam in het UMC Utrecht. Samen met onder anderen MFP-tandarts Ralph van Brakel is hij werkzaam op de afdeling Bijzondere Tandheelkunde aldaar. Omdat de tandtechnicus al bij de planning van de behandeling zijn technische visie geeft, beperkt de engineering door Kortes zich niet tot fabricage van restauraties. De digitale planning bijvoorbeeld betreft onder meer de plaatsbepaling van de implantaten voor gebitsreconstructie na een kaakresectie. Uiteraard dient deze technische visie getoetst te worden aan de medisch-tandheelkundige visie van de tandarts. Deze weet dat de anatomie niet altijd de voorgestelde posities van de implantaten toelaat. In overleg komen tandarts en tandtechnicus hier wel uit. Zelfs is het mogelijk om voorafgaand aan een te transplanteren bottransplantaat de implantaten al vooraf in dit transplantaat te plannen en te plaatsen, waardoor geen extra operatie nodig is.

Design
Bij patiënten met slijtage van glazuur en dentine verhoogt digitale planning het inzicht in de omvang hiervan bij tandarts, tandtechnicus en patiënt. Wanneer de gebitsconditie na deze slijtage ernstig is, zoals na het verdwijnen van het glazuur en een deel van het dentine, valt de afwijking soms onder de noemer ‘Bijzondere Tandheelkunde’. In die casussen geeft het digitale design exacte informatie over de dikte van de restauraties die nodig zijn om de beet te herstellen en om de esthetiek van het front te verbeteren. Het is geboden om hierover in reële termen te communiceren, want het risico is dat de patiënt het getoonde smile-design als het vaststaand eindresultaat ziet. Daarom wordt hem of haar verteld dat het design slechts een indicatie is van hoe het zou kunnen worden. Een print van het digitaal gevormde beeld wordt dan ook niet meegegeven. Dit geldt ook voor patiënten bij wie bijvoorbeeld een bimaxillaire osteotomie zal worden uitgevoerd. Ook voor hen werkt visualisatie via het computerscherm in het kader van de beeldvorming zeer verhelderend, maar moet tevens worden benadrukt dat de getoonde situatie niet gegarandeerd kan worden. Voor de kaakchirurg betekent de mogelijkheid om met beeldvormende technieken digitaal laag voor laag de botstructuren te exploreren een enorme vooruitgang.

Printen
Door de digitalisering zal ook het 3D-printen in de tandheelkunde een grote vlucht nemen. Het is de taak van de tandtechnicus om de tandarts op het gebied van de printbare materialen te adviseren. In dit stadium zijn dat vooral de PMMA-achtige materialen voor prothesebasis, splints, boorsjablonen en ook kronen. Groot voordeel van deze printbare materialen is dat het aandeel van vrije monomeren sterk gereduceerd is, waardoor irritatie van het slijmvlies minder voorkomt. Voor dit probleem is er ook te printen vinyl beschikbaar.
Van Brakel en ook Kortes zijn terughoudend over de volledige prothesen die dankzij de digitalisering in twee zittingen afgeleverd kunnen worden. Zij vinden dat deze workflow nog niet overeenkomt met de zorgvuldigheidsverwachtingen van de prothesepatiënt met een bijzondere klacht. Vandaar dat er overleg is met de fabrikanten van dit soort prothesen om bijvoorbeeld toch de prothese in was te kunnen passen. Dan wordt de digitale prothese in was geprint of gefreesd.

Nauwkeurig
Bij het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde van het UMC Utrecht heeft de digitalisering nog niet geleid tot modelvrij werken. De inventarisatie betreffende de machinekeuze al is volbracht. En ze bekijken momenteel hoe de afdelingen BT en MKA kunnen worden voorzien van zo compleet mogelijke digitale verwerking. De verwachting is dat binnen een jaar wel vrijwel volledig digitaal kan worden gewerkt.

Nu worden de gipsen modellen gedigitaliseerd, waarna de prothetische werkstukken en restauraties digitaal worden vervaardigd. Dit resulteert in exact passende restauraties die bovendien goed tegen kauwkrachten bestand zijn. Chipping van opgebakken porselein is passé. De nauwkeurigheid van de digitaal vervaardigde restauraties is met randspleetjes van slechts 7 à 8 µ groot. Met de traditioneel vervaardigde restauraties was 20 à 30 µ het hoogst haalbare. Bij implantaatgedragen restauraties worden vanwege de nauwe passing softwarematig vrijheidsgraden ingebouwd. Ook wordt bij het ontwerp van deze restauraties al rekening gehouden met de cementdikte.

De basis
De samenwerking tussen Van Brakel en Kortes heeft zijn oorsprong in de prothetiek, toegespitst op uitneembare werkstukken voor patiënten bij wie resecties zijn uitgevoerd. Vandaar dat Kortes vooral heeft onderzocht hoe de digitalisering eraan kan bijdragen dat de behandeling voor de patiënt minder belastend verloopt. Er kan met nieuwe materialen gewerkt worden die gunstigere eigenschappen hebben. Ook kan de resectieprothese worden ingescand waardoor kan worden onderzocht welke ondersnijdingen voor de retentie van de prothese gebruikt kunnen worden. Hoe goed de beeldvormende technieken ook zijn, het blijft zaak om samen met de MFP-tandarts aan de stoel te beoordelen welke ondersteuning vanuit de tandtechniek voor een werkstuk als een klosprothese kan worden gegeven. Van Brakel benadrukt dat voor deze beoordeling de ‘old school’-tandtechniek onmisbaar is. Kennis van en ervaring met de traditionele methodes vormen de basis, zo benadrukt ook Kortes. Uitgaande van de basale prothetische principes wordt onderzocht wat de digitale technieken kunnen toevoegen om het behandelproces te verbeteren.

Het bijhouden van de digitale ontwikkelingen vergt heel wat van tandarts en tandtechnicus, want de snelheid van deze ontwikkelingen is hoog. Alleen al in het afgelopen jaar is een aantal fabrikanten de digitaal vervaardigde prothese gaan aanbieden, alle met hun eigen specificaties. Tandarts en tandtechnicus gaan samen na welke van de digitale technieken aansluiten bij de behoeften van de patiënt en welke werkbaar zijn. Want de digitalisering dient primair de patiënt ten goede te komen. Tandarts en dental engineer samen besluiten of dat het geval is.

Afb. Casuïstiekbespreking tussen Ralph van Brakel (re.) en Joël Kortes (li.).